Tertúlia sopar amb el Dr. Josep Tabernero, cap del Servei d’Oncologia Mèdica de l’Hospital Univ. Vall d’Hebrón i director de l’Institut d’Oncologia Vall d’Hebron (VHIO), dimarts 13 de d’octubre de 2015

El Dr. Josep Tabernero arriba molt puntual. Excepcionalment decidim demorar l’inici del sopar i la tertúlia per donar temps que arribin tots els gironins; la projecció i presentació previstes ho aconsellen. Alguns aprofitem per comentar les darreres notícies de l’actualitat política del dia; darrerament és un no parar. El Dr. Tabernero, tanmateix, després de saludar els presents i ubicar-se al lloc previst, aprofita per endreçar l’arxiu de la presentació a l’ordinador que se li ha preparat per a la projecció, tot i  que ens n’havia fet arribar una darrera versió a migdia. L’home ens puntualitza que la nova versió recull una darrera informació sobre el càncer de còlon apareguda a la premsa aquell mateix dia. Caram, quina professionalitat i quin orgull! Tot un botó de mostra del que ens esperava.

L’Arcadi ens en fa la presentació. Més enllà d’agrair al metge que hagi pogut trobar un forat a la seva complicada agenda per poder estar avui amb nosaltres, fa un reconeixement públic a la professió mèdica que «és excepcional a casa nostra». «Hi ha un altre vessant destacable, a més a més, de la seva qualitat humana: la simbiosi entre la professionalitat i el compromís. I també el compromís amb la gent». Finalment comenta que «els gironins, probablement per trobar-nos íntimament fora de casa, podríem dir que més d’un cop ens trobem com un peix fora de l’aigua. No és gens estrany, doncs, que en més d’una ocasió, l’hagi hagut de contactar per mirar de trobar consell per a alguna amistat gironina. Sempre ha estat proper, amable i eficient». Després d’explicar-nos alguna anècdota al respecte, cedeix la paraula al Dr. Bordas perquè en completi la presentació. El Dr. Tabernero, deixeble del cèlebre Dr. Josep Baselga,  és especialista en càncer de còlon i el Dr. Bordas, prestigiós especialista en l’aparell digestiu i en aquesta mena d’endoscòpies, hi té afinitats suficients per poder-nos-en parlar com ningú. Podríem resumir les seves paraules com segueix. «Els metges d’hospital som uns metges peculiars, perquè rebem pacients seleccionats per aplicar-los les tècniques més avançades en vistes a guarir les seves afeccions. Però, a més, la societat ens demana que establim doctrina sobre aquesta atenció mèdica que derivi en investigació. Això ens obliga a organitzar la nostra feina d’una forma diferent de la que fa el metge assistencial. Cal que esdevinguem investigadors i, a la vegada, gestors dels nostres punts d’arribada. És a dir, som metges d’uns pacients i gestors d’un personal i d’una tecnologia que la societat ens posa a l’abast. I aquesta activitat no és ben bé fer de metge com s’acostuma a entendre sinó encarar-nos a la investigació des de diferents nivells. El Dr. Tabernero i el seu equip han aconseguit organitzar un servei d’excel·lència que permet investigar amb les millors i més avançades tècniques diagnòstiques i terapèutiques en un àrea que cada vegada té més importància en la medicina actual: el tractament del càncer. Aquesta organització es relaciona, òbviament, amb la indústria farmacèutica, ja que cal provar i comprovar des de la ciència que els nous medicaments funcionin adequadament. Tot això justifica que l’Institut d’Oncologia de la Vall d’Hebron (VHIO), que dirigeix el Dr. Tabernero, sigui una veritable màquina de fer ciència i que el nombre de publicacions en què participa activament sigui tan gran i tingui tanta transcendència. Es podria dir que és el Messi del tema. Però, malgrat la seva responsabilitat de gestionar aquesta “màquina científica”, no ha perdut mai, i em remeto als pacients seus que conec, el vessant de metge. De fet, aconsegueix continuar fent tasca assistencial mèdica i els malalts n’estan encantats que els parli, els tracti o els porti en alguns dels protocols de treball de l’institut».

Serveixen l’aperitiu: sashimi de tonyina amb humus, botons de pernil ibèric i una falsa cirera de foie.

El Dr. Tabernero, després d’agrair les paraules i deixar constància del nombre d’olotins assistents al sopar d’avui, comenta que troba rellevant i fins i tot convenient aquest tipus de trobades-col·loquis així com la història d’aquests i lamenta, segons la seva percepció, que «altres tertúlies, llastimosament, s’hagin perdut».

«Per què a Catalunya hi ha tan bona medicina?», se li demana.

—Doncs, perquè hi ha passió. Els metges tenim una gran passió per la nostra feina. Volem que els malalts millorin i, amb ells, la salut del país. Hi ha sentiment de grup, de treball en equip, fet que fora de Catalunya no és tan comú.

«I la clau de l’èxit, especialment enfront del càncer, a la Vall d’Hebron, quin és?»

—Vam començar del no-res fa uns disset anys. Abans el càncer es tractava simplement amb radioteràpia i la secció d’oncologia mèdica era molt petita. L’Hospital va apostar en aquell moment per fer tornar al Dr. Josep Baselga, que estava als Estats Units, per tal de fer una reorganització de les àrees de tractament del càncer. Calia innovar. Ara, cada any tractem cinc mil malalts nous. Hem agafat els principis del càncer en un molt bon moment. Socialment, ha esdevingut una preocupació. Cada cop diagnostiquem més malalts amb càncer però també es curen més. El càncer és una malaltia freqüent, cal tenir-ho al cap. La població va envellint i en la maduresa, amb l’envelliment dels teixits,  és justament quan la malaltia es desenvolupa. El nombre de casos de càncer creix molt amb la edat, com es pot veure a la gràfica adjunta. A més, el càncer afecta més els homes que les dones, principalment pels seus hàbits tòxics, tot i que aquest fet ha començat a canviar, i no pas a millor, malauradament, perquè  les dones han incorporat alguns d’aquests hàbits perniciosos. De les 38.970 persones afectades el 2008, 24.159 eren homes; dels més de 39.000 afectats el 2009, gairebé 20.000 eren homes. En aquest punt voldria afegir que el primer registre del càncer a Girona el va impulsar el Dr. Pau Viladiu, recentment traspassat, a l’hospital Santa Caterina.

«El càncer va davant o darrera dels problemes de cor? Quan sol començar i quins són els més freqüents?»

—Avui en dia el càncer és la primera causa de mort en molts entorns geogràfics per davant de les cardiopaties, que seria la segona. Les primeres afectacions cancerígenes solen donar-se entre el 40 i 79 anys. El càncer més freqüent és el de còlon, recte i intestins: 6.840 el 2010. El segon és el de pròstata. El tercer, el de pulmó. En general, veiem que la malaltia cardiovascular ha anat baixant, bàsicament per la cura, però en canvi, la malaltia tumoral ha anat pujant. Sortosament, si s’agafen aviat els de colon i els de mama, es poden superar.

«Hi ha supervivència en alguns càncers, però no en d’altres…»
—Els estudis estadístics que s’han fet al respecte el darrer segle ens han mostrat diferències geogràfiques quant a la supervivència al càncer. Els resultats a nivell mundial indiquen que la supervivència més alta correspon a la de la societat japonesa, però en segon lloc, i això ens afecta, hi tenim la catalana. I tot plegat és una conseqüència directa dels hàbits estacionals, com la dieta. Si ens preguntem per  les causes del càncer, com es pot veure a la gràfica adjunta, després del primer factor ja esmentat de l’edat, i entenent que el càncer sempre obeeix a raons genètiques, les circumstàncies o causes que ho empitjoren són les raons hereditàries (15%), el contacte o ingesta de tòxics  (l’alcohol i tabac en un 35%), la indústria petroquímica sense protecció, la radioactivitat, les infeccions víriques o bacterianes gastrointestinals, les hormonals i, sobretot, com us deia, la dieta alimentària… Per exemplificar el que us dic, puc citar-vos alguns casos prou il·lustratius, probablement poc coneguts. Per exemple, els casos de càncer de còlon a l’Àfrica són baixos i ens hem adonat que una de les raons principals és l’absència de carn vermella a la seva dieta. Així, el millor consell dietètic que se’n deriva d’aquest fet hauria de ser que només mengéssim carns vermelles un màxim d’un o dos cops al mes. Un altre cas: El càncer de mama augmenta perquè vivim més temps i perquè la dieta és més grassa (colesterol), però també perquè tenim menys fills. Quan una dona tenia molts fills, es regulaven millor les seves pròpies hormones (els estrògens). Les religioses, és clar, també són més propenses a aquesta patologia. Al llarg dels anys del darrer segle, hi ha hagut alguns canvis en els hàbits que ens expliquen les noves incidències. Cal no perdre la perspectiva que  un càncer es produeix per l’alteració de gens dins el DNA.

«Avui, quan una persona té càncer de budell se li n’extirpa un tros. I si té càncer de bufeta de l’orina, també.  Justament per això, devem ser a les beceroles del tractament del càncer. Amb el temps, es podrà tractar l’alteració de gens?»

—Ja es comença de fer, perquè l’origen bàsic del càncer té raons genètiques: les cèl·lules cancerígenes comencen a créixer descontroladament. Ara, seguim fent extirpacions. En algun dels tipus de càncer, que ara comencem a conèixer molt bé, com és el càncer de còlon, tenim molt ben pautats els diferents canvis i estadis d’un progrés que es produeix al llarg d’un període que pot arribar fins els deu anys. Aquest coneixement explica que el puguem tractar, prevenir i fins i tot evitar. Cal tenir present que tots, cada dia, milions cèl·lules s’alteren, per dir-ho així, es tornen anormals, i potencialment es podrien tornar malignes. Ara bé el nostre organisme té uns mecanismes per la seva reparació o per la seva autodestrucció (apoptosis) i neteja.  Si fins i tot, això falla, encara tenim el nostre sistema immunitari. Pot passar, però, que algunes d’aquestes cèl·lules que s’amaguen tant com poden, no siguin detectades pel sistema immunitari. Llavors es desenvolupa el tumor. Però no tot s’acaba ni comença aquí. Quan un tumor creix i arriba a una mida que supera el mil·límetre, per continuar creixent i sobrevivint necessita vasos sanguinis que l’alimentin. En aquest moment és quan el podem atacar. Avui emprem deu paràmetres per explicar-nos les tipologies intrínseques de tumors: la proliferació, els vasos sanguinis, la reacció al sistema immunitari, la inflamació, el metabolisme energètic, etc…

«El descobriment del genoma humà també deu haver ajudat…»

—Justa la fusta. Al llarg dels darrers vint anys hem anat coneixent el genoma humà i, amb ell, els tipus de cèl·lules cancerígenes que poden alterar-lo. Hem vist que hi ha un 75% de la informació que és equivalent i es repeteix en tots els tumors pel que fa a allò que els fa créixer. És com quan parlem de cotxes, amb totes les diferencies entre marques i models: si ens fixem en els motors, entenem que bàsicament els principis de funcionament coincideixen en molts d’ells. De fet, dels milers de gens que tenim a les cèl·lules i sintetitzen proteïnes (uns 22,3 mil), només n’hi ha 427 que tenen a veure alguna cosa amb els tumors. I, és clar, només ens centrem en aquests, de manera que això ens ajuda molt. En aquest context la veritable revolució en el tractament del càncer ha estat passar del tractament empíric a un estudi detallat del tumor de cada malalt. Abans  observàvem els canvis en l’aspecte òptic del tumor i els analitzàvem, com ens havien recomanat els patòlegs,  i donàvem una medicació després d’una altra esperant que alguna funcionés. Ara és bàsic analitzar els constituents dels tumors. Resumint, podríem dir que  l’evolució diagnòstica del càncer ha passat del plantejament clínic al patològic per arribar ara al plantejament molecular, que anomenem l’oncologia personalitzada. S’han escurçat molt els temps de desenvolupament dels medicaments. Per exemple, en la història de tractament del melanoma hem aconseguit reduir el temps de desenvolupament de nous medicaments de 10 anys a dos o tres anys. També s’ha fet un esforç molt important en el finançament de l’Atlas del Genoma del Càncer, que ens permet explicar les diferències entre tumors.

«Per investigar, calen malalts. Fins a quin punt separen assistència i investigació?»

—Al VHIO no distingim entre els tractaments assistencials o els d’investigació. (I en aquests darrers, uns tractaments ja han estat protocol·làriament aprovats i d’altres, encara no; precisament a vegades, quan arriba l’aprovació, en anar tan ràpida la recerca, el tractament ja ha canviat). Nosaltres els emprem tots. A més, integrem la medicina clàssica amb les dades de la genòmica. Seqüenciar el genoma depèn dels preus i de la tecnologia, però els darrers avenços ens ho han facilitat molt. Abans, la seqüenciació completa suposava uns cinc anys, quan ara ho aconseguim en 24 hores. Altrament i gràcies a la tecnologia del Big Data, enguany, per exemple, hem discriminat varies tipologies de càncer de pulmó. I analitzant més de cinc mil tumors, n’hem arribat a diferenciar quatre de diferents en el càncer de colon, que precisen tractaments diferents. Això ens ha explicat per què abans alguns malalts no responien tan bé a alguns tractaments. Tenien un tumor diferent, personalitzat: aquest era el problema. En aquest sentit, val a dir que pel camí d’aquesta evolució ha aparegut una nova professió de futur: els bioinformàtics.

«L’Institut Nacional del Càncer (National Cancer Institute, NCI), la principal dependència del govern federal dels EUA dedicada a la investigació del càncer, assegura, a la seva pàgina web, que a partir del 1999 el càncer ha començat a baixar… Des del Vall Hebron també es té aquesta sensació?»

—L’any 1971 el president Nixon va impulsar una creuada contra el càncer: va signar l’Acta Nacional del Càncer amb la intenció de trobar-hi cures i pal·liatius, d’incrementar la comprensió de la seva biologia i desenvolupar tractaments més efectius. I en responsabilitzà l’Institut Nacional del Càncer, amb seu central a Bethesda, Maryland, fet que va incrementar-ne molt el coneixement i la lluita contra la malaltia. En aquella època teníem un coneixement de la cèl·lula mínim —pràcticament, no  hi distingíem gaire res més que el nucli i el citoplasma—, que ha anat creixent de forma espectacular. Avui,   com es pot veure a les dues gràfiques adjuntes, hem arribat a un detall espectacular dels seus components. Això òbviament s’ha associat a una disseminació d’aquest coneixement en forma d’articles científics en revistes de qualitat (alt factor d’impacte), i amb això la Vall d’Hebron hem contribuït d’una manera molt substancial. Tot plegat gràcies a crear l’institut propi del VHIO (Vall d’Hebron Institut of Oncology centrat més en el càncer) i també del VHIR (Vall d’Hebron Research Institut per a la resta). Al VHIO ens ha anat molt bé, hem crescut molt des del 2007, i hem aconseguit un cert finançament que mai no arriba a ser prou. La Generalitat de Catalunya i l’Hospital, han estat molt importants per deixar-nos fer, però aporten una quantitat de finançament molt limitat. La resta prové d’aportacions desinteressades per fundacions filantròpiques, com les Fundacions Cellex i FERO, fundacions bancàries, com la Fundació Bancària la Caixa i la del BBVA. També tenim finançament per projectes concrets amb la indústria farmacèutica. En tot plegat, hi ha un factor determinant: dels cinc mil malalts que visitem anualment, uns tres mil necessiten alguna mena de tractament. D’aquests, entre 900 i 1.000 decideixen participar en els nostres estudis clínics. Això representa un percentatge extraordinari. Només cal pensar que fora de Catalunya tan sols s’arriba a un percentatge que acostuma a estar entre el 5 i el 10%. Com en el cas dels transplantaments d’òrgans, també en això la societat catalana no només demostra una gran generositat sinó, també, que confia en la nostra medicina.»

Val a dir que hem posat en forma de diàleg la magnífica presentació que ens ha fet el Dr. Tabernero, amb projecció informàtica de suport, perquè sigui més llegidora. Amb prou feines el convidat ha tingut temps de tastar l’aperitiu, així que aprofitem per comentar algunes de les dades i així pot menjar una mica. I és que feia poquet que acabaven de servir-nos el primer plat. Un arròs amb camagrocs, botifarra i conill que hi cantaven els àngels, ben regat d’un Clot dels Oms D.O. Penedès del celler Finca ca n’Estella i d’un Neus D.O. Empordà. Tot seguit, havent obert un ventall tan interessant de comentaris, comencen les preguntes dels tertulians.

—Parlant de prevenció per evitar la malaltia o per saber quan es produirà i relacionat amb els tractament avançats, hi ha alguna indústria al darrera que fins i tot us proposi algunes molècules per provar?

—Nosaltres, sí, perquè podem disposar de finançament independent. Entre el 30-40% dels estudis que fem són exclusivament per a nosaltres, però, de la resta són propiciats per la indústria farmacèutica.

—Tenim clara la situació quan es detecta un càncer, però, abans, què?

—Hi ha dues conductes. Ens els casos dels càncers més freqüents, com els de mama o de còlon, cal fer la prevenció aconsellada, com serien respectivament les mamografies o l’anàlisi de la femta. Pel que fa a la resta, intentar evitar-los, estalviant entrar en contacte amb els tòxics que he esmentat, els virus, bactèries, les radiacions i, finalment, tenint cura de la dieta. No només es tracta de viure més anys; es tracta de preveure com es viuran! A Catalunya, segons l’IDESCAT, l’any 2013 teníem una esperança de vida de 86 anys per a les dones i de 80,3 anys per als homes. Ens cal no deixar-nos per mantenir amb l’edat una bona qualitat de vida. A més, probablement en un termini no gaire llarg, la medicina que caldrà en alguns casos no es podrà pagar, amb els paràmetres que considerem a dia d’avui. No fumar, ingerir alcohol moderadament, vacunar-se, procurar menjar adequadament (menjar carn vermella un màxim d’una o dues vegades per setmana i evitar els greixos…), evitar el sedentarisme fent exercici, reduir el sobrepès…

—I fer-se analítiques un parell de cops a l’any?

—Això ja és més discutible. Fins i tot amb indicadors que en un moment semblaven tan evidents com el PSA (Prostate specific antigen), la molècula coneguda per ser un indicador del càncer de pròstata. Si revisem gràfics sobre el diagnòstic i la mortalitat per càncer, es pot notar el pic de la incidència del càncer de pròstata als anys 90, quan es va començar la implantació d’aquesta anàlisi del PSA. Ara bé, no hi ha gaire diferència en els anys successius en termes de supervivència. Per tant, podríem dir que l’analítica, en aquest cas, ajuda en la detecció, però és menys rellevant en la millora de la supervivència. L’OMS per prevenir el càncer insisteix molt a fer exercici per evitar el sobrepès i millorar la salut cardiovascular o la diabetis. Si seguíssim aquests consells, els tumors disminuirien un 50%.

—Darrerament s’ha llegit a la premsa que probablement en deu anys la mortalitat serà molt reduïda i el càncer quedarà com una malaltia crònica…

—«Bé, en aquest sentit jo sóc molt prudent. Segur que en els propers anys la mortalitat es reduirà molt. La incidència també, entre d’altres coses, per les recomanacions que es van imposant i per d’altres actuacions que fem, però l’envelliment, que és un factor com he explicat abans  bàsic,  es mantindrà i contra ell no hi podrem fer gaire res.

—Com s’explica, si és cert, allò que es diu que hi ha càncers on no s’hi pot fer res, com per exemple el càncer de pàncrees?

—Sí, és cert. El de pàncrees té molt mala gaita, entre d’altres raons pel fet que és molt complex i es visualitza tard en les diagnosis. Cal tenir present que físicament el pàncrees està al bell mig de la panxa i costa de veure. Altrament aquest càncer és asimptomàtic. Hi ha alguns càncers, com aquest o el de pulmó, de cèl·lula petita, on s’hi suma l’alta agressivitat de la malaltia»

—Podríem dir que vostè està al front d’una gran maquinària; però, es generen els recursos econòmics suficients per a la seva continuïtat futura?

—Per definició i del punt de vista econòmic, aquesta maquinària mai no està prou greixada. Abans ja he comentat que el VHIO, nascut l’any 2009, només rebia un 7% del pressupost, que és finançament estructural, d’origen públic, quan hi ha llocs que reben fins a un 30%. Òbviament amb aquest 7% no es pot progressar gaire. Consolides un nom, una marca, és veritat. Cal esperar que l’administració n’acabi aportant més, en ser-li força més costosa qualsevol alternativa amb els mateixos resultats. El retorn que l’administració te només en estalvi de medicació per malalts que es dona dins d’estudis clínics és 5 vegades superior. La resta, és a dir, el 93% que ens cal per funcionar, és un finançament competitiu, que no et regalen. Inclou ofertes públiques obertes, tancades (com per exemple amb “la Caixa”), acords amb la indústria farmacèutica, amb d’altres centres, etc. Cal lluitar permanentment per aquest 93% i, sortosament, fins ara ens n’estem sortim.

—Gairebé estem acabant amb el càncer o amb una bona majoria; però, i les metàstasis?

—D’entrada penso que en 10 o 20 anys encara no haurem eliminat el càncer, malgrat el que es diu. Com deia, el component edat no el podrem canviar. Caldrà seguir avançant en el coneixement de la malaltia i la metàstasi en particular. Tot just hem començat a entendre’n la complexitat, però encara ens queda camí. La metàstasi és una forma d’evolució cel·lular extremadament complexa que es trasllada a d’altres teixits. Abans es basava en la grossària dels tumors o la teoria de la sembra. Ara sabem que la selectivitat de les metàstasis es deguda a les alteracions genètiques de les cèl·lules que predisposen a colonitzar uns òrgans i no altres. La metàstasi pulmonar es deguda al fet que hi ha cèl·lules que només volen anar al pulmó. L’hepàtica, perquè hi ha cèl·lules que només volen anar al fetge. El Dr. Massagué hi ha treballat molt en això. Així, sabem que la mida del tumor no determina la metàstasi; en alguns casos, tumors petits en fan. La malaltia evoluciona i és complexa. Alguna malaltia infecciosa, com la tuberculosi o la SIDA, se li assembla.

Serveixen el segon plat, corball al forn. Deliciós.

—Que hi hagi una assegurança mèdica per a la majoria de la societat, és a dir,  la Seguretat Social, aquí, es un gran avantatge de cara a la investigació si ho comparem amb d’altres països?

—Hem de ser conscients que, malgrat tot, som el parent pobre. Als EUA no hi ha seguretat social estesa, com l’entenem aquí, però hi ha grans centres d’investigació. Jo crec que el punt important d’inflexió consisteix en establir sistemes sanitaris per una banda i de recerca per un altra amb pressupostos independents, amb una gran claredat i transparència, però que col·laborin.

—Parlant de gestió, del punt de vista de la recerca han proliferat molts instituts. No poden crear-se incompatibilitats?

—Cert. I també han aparegut moltes universitats. A Catalunya per exemple, no ens podem permetre tenir ben operatives nou universitats públiques, amb duplicació de graus, amb set milions i mig d’habitants. Però no hi ha cap acció política que gosi posar-hi remei. Voltes pel món i t’adones que països molt més rics i de mida equivalent, com ara els països nòrdics, només en tenen tres o quatre, d’universitats públiques. Per fer recerca, un institut ha de tenir una certa massa crítica, de coneixement, investigadors, malalts (en el cas de la recerca biomèdica). S’hauria d’elaborar bé un mapa de necessitats i posar ordre. També a les universitats públiques. Caldrà posar ordre i racionalitzar les existents avui en dia. Si no es fa, a la propera onada de dificultats econòmiques, no ho podrem resistir. Cal tancar àrees no productives que no es puguin mantenir. Però aquest discurs no el vol sentir ningú. Quant als instituts, potser caldrà tancar unes àrees deficitàries i obrir-ne d’altres. També s’ha de pensar en models més justos de finançament de talent científic, com per exemple contractes mixtes entre assistència (hospitalaris, a càrrec del sistema sanitari) i d’investigació (amb càrrec a pressupostos d’investigació), en els que quedi clarament definida la dedicació, i per tant el finançament, de cada tasca.

—Hi deu haver, a més, problemes de temps i de voler resultats ràpids.

—Els gestors hospitalaris acostumen a reduir el temps necessari per a la investigació i, sense adonar-se’n, la dificulten. L’administració sanitària no ha de finançar la recerca. Al Vall d’Hebron (VHIO) tenim vint metges joves i amb talent que cobren la part d’assistència que fan de l’administració sanitària mentre que la part de recerca ens cal pagar-la a nosaltres amb fons d’investigació. Això és un model molt transparent però no ho pot fer tothom. De fet hi ha alguns centres hospitalaris que carreguen a l’administració sanitària tant la dedicació de les hores d’assistència com les hores de recerca, i aquest model està clar que no és sostenible.

—Està dient que qui paga la recerca no sempre és qui se’n beneficia? Sembla contradictori fer públics els avenços propis per  beneficiar d’altres que no hi ha posat ni un euro.

—En general, el coneixement no associat a patents o a tecnologies per comercialitzar, i aleshores caldria parlar d’arbitratges,  és gratuït! Dit això, per tal que la investigació progressi cal generar transferència de coneixement a la indústria farmacèutica que pugui repercutir en el centre. Hi ha mecanismes que intenten que el sistema se’n beneficiï. A alguns instituts de recerca, com per exemple el nostre, hi ha patrons públics i privats. Tot es controla i és transparent. Tota la informació de resultats es pot avaluar públicament, incloent les patents.. Amb això hem anat millorant molt. La major part del coneixement que tenim avui dia i que salven milions de vides ha nascut en laboratoris. Recordem per exemple la penicil·lina. Hi ha d’haver interacció entre tots. Mai no serà del tot equitativa, però sí molt més justa.

—A quina edat cal prevenir, per exemple, el càncer de mama?; —Això de les edats és variable. La mamografia ara es fa més enllà dels 59 anys. La prevenció, arribarà un dia que es facilitarà molt donat el coneixement progressiu de la genòmica i de la proteòmica. Per exemple, trobar gens amb alteracions propensos a tenir una malaltia en una analítica. Però això és costós i no serà pas d’immediat.

—Amb una simple anàlisi de sang es pot detectar el càncer?

—No; encara no es pot fer. Només podem detectar algunes particularitats. Tot i així, s’hi està treballant. Per a cada càncer hi ha una o vàries proteïnes que en podria permetre la seva detecció.

—Que arribin a tothom els èxits per poder-se’n beneficiar té un cost.

—I no hi ha més remei que aquest sigui sostenible. Si es vol negociar el preu només es pot aconseguir aplicant-hi talent i les regles del mercat ho acabaran determinant. Cal molt talent, que a cops  manca per negociar. I en el nostre cas, el talent ha d’estar en el CatSalut, la Conselleria de Salut.

—A Olot s’ha bastit el gran Hospital Comarcal amb la visió pujoliana que cada cap de comarca n’ha de tenir un.

—Hi ha modes. Va haver-hi una època en que es pensava que es podia tenir de tot al costat de casa i que la qualitat de tot seria igual de bona a tots els llocs. Avui en dia sabem que això no s’ha de fer així. S’han de fer mapes de recursos sanitaris possibilistes definint molt be el que es bo tenir a tots els llocs i el que no s’ha de tenir per afavorir una sanitat de qualitat, sostenible, donant les millors oportunitats als ciutadans amb la màxima qualitat possible. Això sens dubte obliga a fer reestructuracions sanitàries. Moltes vegades cal mirar mapes i models sanitaris d’altres països en els quals tots aquest paràmetres es miren molt més.

—Com es valora l’Hospital Universitari Doctor Josep Trueta de Girona des de Barcelona?

—És un gran hospital. Un gran encert haver creat el consorci per optimitzar de la millor manera possible els recursos existents i millorar per tant la qualitat d’assistència dels malalts. No tindria lògica que els dos grans hospitals de Girona, el Josep Trueta i el Santa Caterina, anessin funcionant independentment i no interaccionessin. Una altra cosa és la diferent governança que puguin tenir les Institucions.

Arriben les postres: un canotier farcit de crema vegetal i pinya amb gelat de caramel així com un Vallformosa Origen D.O. Cava.
—En alguns casos de càncer és millor anar-te’ls a tractar als EUA? Tothom recorda la Rocío Jurado a Houston.

—No cal anar allà en absolut i menys sense els seus diners. Però, aleshores, aquí et preguntes: Seguretat Social o hospitals privats? Els tractaments i els medicaments poden ser cars i, llavors. s’acaba anant a la sanitat pública. Si et diuen que cal un tractament no aprovat, a la pública és normal que no te’l donin. Això passa a tot arreu, no només aquí. Quant al fet que els medicaments siguin cars, potser més del que tocaria, caldria atacar-ho d’altres vessants. La comparació amb els EUA no és bona. Allí hi ha bons centres, cert, per una qüestió de població. Entre els 20 centres millors del mon, 10 són allà, sí; però la desproporció en relació a la població és favorable a nosaltres, perquè també hi ha centres que són molt pitjors que els nostres.

—Respongui amb un monosíl·lab, si és possible. Josep Carreres s’hauria pogut tractar la leucèmia aquí, tan bé com allà?

—Sí. Però cada pacient és cada pacient i, en medicina, és cabdal la qüestió de la confiança.

—Abans  estava mal vist que en sortissin els avenços  mèdics a la premsa, protocols de tractaments oncològics i temes per l’estil. Ara, a l’inrevés,  surten contínuament, es donen expectatives fora de lloc o es llança la brama que la carn embotida és cancerígena.

—Constatem que la professionalitat del periodisme científic ha canviat. Abans llegíem barrabassades. Avui, en alguns casos, els periodistes ens fan arribar els seus esborranys per tal de corregir-los els articles per que els mateixos volen la màxima qualitat possible.

—Aquí segueixen a nivell espanyol o català?

—Des del punt de vista català estan molt consensuats. Els tractaments són molt homogenis. Amb les TIC (Tecnologies de la informació i comunicació) hi ha control de la prescripció del metge (consens de protocols consensuats) i també seguiment per saber si es fan bé o cal millorar alguna cosa. A la resta d’Espanya la cosa és més fragmentada segons zones.

—Aquí tenim una gran tradició de medicina privada, particularment la mutualista. Quin és el futur del punt de vista mèdic?

—A Catalunya hi deu haver un 30%  de persones associades a alguna mútua o assegurança mèdica; a la resta d’Espanya sols n’hi ha un 18%. Al meu entendre, el que cal és analitzar models. A Catalunya, si s’hagués fet i explicat bé, es podia haver-hi traslladat el model bismarckià de caixes de salut (“krankenkassen” , literalment caixes de malalts), que reservava una tasca de supervisió per part de l’estat cap al sistema nacional de salut. En aquest model es garantia l’assistència sols als treballadors que pagaven la seva assegurança obligatòria (calien altres xarxes de beneficència per als qui no cotitzaven). Partint del sistema alemany, i com alternativa, sorgí el model Beveridge, que va donar origen el 1948 al National Health Service anglès.  Amb l’arribada de la democràcia, a Espanya s’instaurà el model Beveridge i es creà el Sistema Nacional de Salut, que va anar mutant quotes per impostos fins a la Llei de Sanitat de 1999, quan es dictaminà que el 100% del finançament del SNS procedís dels impostos. Jo crec que hi podria haver una part de sanitat pública amb finestres vers la sanitat privada. Ara mateix també les assegurances han evolucionat i el treballador paga un mínim i decideix si paga més o menys segons els plusos desitjats (dentista, hospitalització, etc.). Aleshores els hospitals podríem tenir dues fonts de finançament, la part pública, amb assessories puntuals, i la privada. En perspectiva de futur potser seria l’ideal, tot i que ara com ara potser no sigui el millor moment polític per fer-ho. Crec però, que s’hauria d’estudiar i és per on hauríem d’anar… A altres països com França, Suïssa i Alemanya entre d’altres funcionen models com aquest.

S’ha fet mitjanit en un no-res. Avui és un dels dies en què es veu que tothom gaudeix de la tertúlia. Tenim al davant un convidat que és un veritable científic.  L’interès i les preguntes s’amunteguen, però és l’hora que ens hem imposat de plegar. Agraïm al Dr. Tabernero el gran esforç de fer-nos fàcils les seves explicacions així com la presentació inicial en un tema certament complex, sense perdre’n el rigor. Manifestem plegats la coincidència amb qui ja ens havia comentat l’alt nivell científic exhibit pel convidat, i li fem obsequi d’una bonica litografia en color del pintor empordanès,   mundialment conegut i admirat Modest Cuixart (d.e.p.).

Un cop arribats al vestíbul, tot i que algun contertulià ja havia marxat, fem la foto de grup a les escales de l’hotel.

Resum de la presentació facilitada pel mateix Dr. Tabernero i que va desglossar a la tertúlia:

“La Medicina Personalitzada en el Tractament del Càncer ”

Les millores aconseguides en les malalties tumorals venen donades per molts avenços, no únicament el tractament mèdic. Els avenços que repercuteixen en la millor sobrevida de la població catalana respecte el càncer han estat deguts a unes millors polítiques de prevenció, de seguiment de persones amb alt risc de patir càncer, de diagnòstic precoç, tècniques de diagnòstic per la imatge, tècniques de diagnòstic patològic convencional i molecular, innovacions en tècniques quirúrgiques, avenços en el tractament de radioteràpia, cures continuades dels malalts incloses les cures pal·liatives, i un adequat seguiment dels malalts curats de la seva malaltia i que molt sovint tenen efectes secundaris crònics del tractament que han rebut. Tots i cadascun d’aquests factors han fet que el pronòstic d’aquesta malaltia sigui cada vegada millor. Durant els últims 40 anys hem caracteritzat molt bé les diferents propietats fenotípiques que tenen els tumors no solament implicant directament la cèl·lula maligna però també les propietats del seu entorn –anomenat el microambient- i també les característiques d’òrgans situats a distància. Una excel·lent descripció de totes aquestes característiques va ser inicialment publicada pels Drs. Douglas Hanahan i Robert Weinberg a la prestigiosa revista Cell a l’any 2000 de la qual recentment en aquest any 2011 s’ha fet una actualització.

El fet de poder determinar alteracions genètiques concretes de determinats tumors que confereixen una especial dependència d’aquests tumors a aquestes alteracions, fenomen conegut com addició, ha fet que s’hagin establert tractaments molt eficaços en poblacions molt seleccionades de malalts. Aquest principi segueix el paradigma dels tractaments personalitzats, és a dir donar el medicament adequat al malalt adequat, el que permet afavorir al major nombre de malalts possibles, evitant toxicitats innecessàries als malalts que no es beneficiaran del tractament, fent a més que puguem suportar una medicina eficient i sostenible. Exemples paradigmàtics d’aquest concepte inclouen entre d’altres, el tractament dels malalts amb adenocarcinoma de pulmó que tenen una mutació del receptor del factor de creixement epidèrmic (EGFR) amb inhibidors de tirosina cinasa selectius com el gefitinib i l’erlotinib i el tractament de les malaltes amb càncer de mama que sobreexpressen el receptor HER-2/neu amb l’anticòs trastuzumab  i el inhibidor de tirosina cinasa lapatinib.

En aquest sentit, el que varem començar a fer fa 8 anys és construir sobre el concepte de que cada tumor és únic i diferent i per tant la necessitat d’obtenir el perfil genòmic. Tenim dues plataformes per aconseguir aquest objectiu, una plataforma de genotipació i un altra d’ultrasequenciació. Tot això s’ha traduït en una innovació en els tractaments que oferim als nostres malalts, molts d’aquests tractaments encara en fase de desenvolupament. Això és pot veure reflexat en el nombre creixent de malalts que reben el tractament en el context d’estudis clínics. Cal a dir que són estudis clínics altament innovadors de fàrmacs molts d’ells encara no comercialitzats que estan beneficiant als nostres malalts. El fet de disposar d’aquesta tecnologia d’estudi genètic dels tumors fa possible que els malalts rebin el tractament més personalitzat. Hem comptat amb la confiança de la “Obra Social de la Caixa” que ha invertit recursos pel creació de la Unitat d’Investigació i Teràpia Molecular del Càncer així com el patronatge de la societat civil amb les fundacions FERO i CELLEX.

En aquests darrers 50 anys hem assistit a un canvi paradigmàtic del tractament mèdic del càncer que ha vingut determinat en gran part pel coneixement de la biologia molecular del mateix. De pràcticament no conèixer res dels mecanismes intrínsecs de la cèl·lula, i de les diferències de comportament entre les cèl·lules normals i les malignes, hem passat a un coneixement profund de les particularitats de les cèl·lules malignes i del seu entorn que defineixen el comportament dels tumors. Més encara, hem après a diferenciar les característiques de cada tumor individual en base a les seves alteracions moleculars el que ha permès que podem individualitzar i personalitzar el tractament dels nostres malalts.

Biografia (webs de www.vhio.net, www.iob-oncologia.com i www.esmo.org )

Nascut a Barcelona l’any 1963, es llicència l’any 1987 en Medicina i Cirurgia per la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB) amb Premi Extraordinari de Llicenciatura. Posteriorment s’hi va doctorar i va aconseguir la especialitat en Oncologia Mèdica, fent la residència a l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona.

El Dr. Josep Tabernero és l’actual cap del Servei d’Oncologia Mèdica de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron de Barcelona, director de l’Institut d’Oncologia Vall d’Hebron (VHIO) i responsable de la Unitat d’Investigació de Teràpia Molecular del Càncer a l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, unitat pionera a Espanya, dedicada al desenvolupament d’assaigs clínics de fase I de teràpia molecular. També és el cap de la Secció de Tumors Gastrointestinals del Servei d’Oncologia Mèdica del mateix hospital. Membre del Comitè de Tumors de l’Hospital Vall d’Hebron des de la seva creació (càncer colorectal, càncer gastroesofàgic, càncer de pàncrees, tumors hepàtics i metàstasis hepàtica). Activament involucrat en investigació translacional i estudis farmacocinètics i farmacodinàmics amb nous fàrmacs antineoplàsics. És professor de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona, unitat docent de l’Hospital Vall d’Hebron i professor associat visitant de la Universitat de Nàpols. Tanmateix és el director mèdic de l’Institut Oncològic Baselga (IOB) del Grup Hospitalari Quirón i director de la unitat de càncer gastrointestinal del mateix centre.

Membre del Comitè Directiu de la European Society for Medical Oncology (ESMO), amb més de 10 mil membres i on darrerament ha estat escollit president fins l’any 2019, i de la American Society of Clinical Oncology (ASCO). També ho és de la Societat Espanyola d’Oncologia Mèdica (SEOM). Participa com a assessor expert en la elaboració i desenvolupament de les Oncoguies de la ESMO, SEOM y del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya. També és assessor de diverses comissions del Departament de Sanitat de la Generalitat de Catalunya, del Ministeri de Sanitat i Consum i de la Societat Europea Europacolon.

Forma part de diferents Comitès Editorials entre els que destaquen el Journal of Clinical Oncology, Clinical Cancer Research, Cancer Discovery, Clinical Colorectal Cancer y Annals of Oncology. És (co) autor d’aproximadament 250 manuscrits a revistes indexades internacionals.

Es el representant espanyol de la plataforma PETACC (Pan-European Trials in Alimentary Tract Cancer) del tractament de tumors digestius a la Organització Europea per a la Investigació i el Tractament del Càncer (EORTC). És cofundador del Grup Espanyol de Tractament de Tumors Digestius (TTD) i membre del seu comitè executiu.

A l’any 2008 va aconseguir el “Premi a la Carrera Científica i de Recerca” atorgat per l’Acadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i Balears.

Al VHIO, el Dr. Josep Tabernero, exerceix una funció que resulta clau en la creació d’un entorn de recerca educativa pel foment de la creativitat i la col·laboració entre científics de diferents disciplines i organitzacions.

També promou en el sentit  més ampli la interacció productiva entre els investigadors, altres institucions nacionals i internacionals i els hospitals, les administracions, les fundacions filantròpiques, la indústria i la comunitat investigadora.

Està especialitzat en tumors de l’aparell digestiu i en el desenvolupament de teràpies moleculars contra el càncer colorrectal. Les seves àrees d’interès en la recerca són la oncologia clínica digestiva i el desenvolupament de nous fàrmacs en el tractament del càncer. Dirigeix assajos internacionals multicèntrics de nous fàrmacs en el tractament dels tumors digestius i participa en diversos projectes d’investigació aprovats per la Unió Europea per a la identificació de factores pronòstics i predictius de resposta als tractaments moleculars.